Segurança do paciente: o que os números mostram e como reduzir eventos adversos

Segurança do paciente não é um tema abstrato — é medível. E os números expõem um problema grande, porém em boa parte evitável. Entender onde estão as falhas é o primeiro passo para reduzi-las.

O tamanho do problema

• Cerca de 7,6% dos pacientes internados sofrem algum evento adverso durante a internação.
• Dois terços desses eventos são considerados evitáveis — não são fatalidades, são falhas de processo.
• 80% dos eventos adversos graves envolvem falha de comunicação, sobretudo na passagem de plantão.

Erros de medicação, quedas, lesões por pressão e lacunas assistenciais aparecem repetidamente entre as causas — e quase sempre há, na origem, uma informação que se perdeu ou um sinal que passou despercebido.

Por que a comunicação é o ponto crítico

A cada troca de turno, a responsabilidade pelo paciente muda de mãos. Se a passagem é feita de memória, no corredor ou em papéis soltos, detalhes essenciais — uma pendência de medicação, uma intercorrência, um dispositivo — podem simplesmente não chegar à próxima equipe. É nessa fresta que o risco entra.

A maior parte dos eventos adversos graves tem, na raiz, uma falha de comunicação.— The Joint Commission

O paradoxo da documentação

Some-se a isso outro dado: até 41% do tempo de um plantão de enfermagem é consumido por documentação. Ou seja, a equipe gasta uma fatia enorme do turno digitando — e, ainda assim, informação se perde. O problema não é falta de registro; é registro fragmentado, retrabalho e tempo desviado da beira do leito.

Como reduzir eventos adversos

• Padronizar a passagem de plantão — estrutura previsível (paciente, condição, pendências, próximas ações) reduz esquecimentos.
• Monitorar em tempo real — alertas sobre medicação, sinais vitais e pendências antes que virem ocorrência.
• Liberar a equipe da burocracia — menos tempo digitando é mais tempo observando o paciente.
• Garantir rastreabilidade — saber o que foi feito, por quem e quando.

É aqui que a tecnologia certa faz diferença. A Néri monta a passagem de plantão a partir dos eventos do turno, sinaliza pendências e riscos em tempo real e reduz a digitação — atacando justamente as falhas de comunicação e de processo que mais custam ao paciente.